Choroby

Artykuły

Astma a ciąża


Astma a ciąża

Astma stanowi najczęściej występującą przewlekłą chorobę układu oddechowego u kobiet ciężarnych, choć w procentach jest to niewielki odsetek - ok. 0,4-4% - kobiet w ciąży. Astma o ciężkim przebiegu na ogół nasila się w czasie ciąży, podczas gdy łagodniejsza postać choroby wykazuje tendencje do ustępowania. Nie można przewidzieć jaki wpływ będzie miała ciąża na przebieg astmy - obowiązuje tzw. reguła trzech - w 1/3 części przypadków występuje pogorszenie, w 1/3 - polepszenie, w 1/3 - przebieg astmy pozostaje bez zmian. W kolejnych ciążach przebieg kliniczny astmy u poszczególnych pacjentek jest zwykle jednakowy.

Astma ulega zaostrzeniu najczęściej między 24. a 36. tygodniem ciąży, gdy powiększająca się macica, na skutek wzrostu płodu, uciska przeponę utrudniając swobodne oddychanie, natomiast w ciągu ostatnich 4 tygodni objawy choroby na ogół się zmniejszają. Występowanie duszności podczas porodu należy do rzadkości.

Każde zaostrzenie astmy u kobiety w ciąży grozi niedotlenieniem płodu. W czasie skurczu oskrzeli może dojść do obniżenia zawartości tlenu we krwi (hipoksemia), co znacznie upośledza przepływ krwi przez macicę, i powoduje, że hipoksemia matki jest znacznie bardziej niebezpieczna dla płodu niż dla niej samej.Niewielkie zmiany utlenowania krwi matki mogą powodować istotne zaburzenia utlenowania płodu. Każde zaostrzenie astmy wymaga oceny stanu płodu.

Uważa się, że ponad połowa chorych na astmę ciężarnych w stanie zaostrzenia astmy wymaga hospitalizacji. Należy zawsze rozważyć taką konieczność, gdy po parokrotnych wziewach beta2-mimetyku FEV1 matki utrzymuje się poniżej 70% wartości należnej.

Na ogół kobietom w ciąży można podawać wszystkie leki "przeciwastmatyczne" , przede wszystkim sterydy wziewne i leki szybko rozszerzające oskrzela w inhalatorze. Należy je stosować w najmniejszych dawkach zapewniających kontrolę objawów choroby.

Proponowane leczenie w astmy w ciąży wg zaleceń Międzynarodowego Zespołu Ekspertów (J Allergy Clin Immunol 2005; 115, 34-46):

Kategoria Terapia
Astma przerywana lekka (sporadyczna) beta2-mimetyki krótkodziałające na żądanie (ALBUTEROL)
Astma przewlekła lekka Preferowane leczenie: mała dawka GKS inhalacyjnych (sterydy wziewne)
Leczenie alternatywne: kromony, leki antyleukotrienowe, teofilina o przedłużonym działaniu (stężenie teofilny w surowicy: 5 -12 mcg/ml)
Astma przewlekła umiarkowana Preferowane leczenie: GKS inhalacyjne w małej dawce + LABA (beta2-mimetyki długodziałające (SALMETEROL)albo GKS inhalacyjne w średniej dawce albo -jeżeli to konieczne (szczególnie u pacjentek zaostrzeniami częstymi zaostrzeniami) - GKS inhalacyjny w średniej dawce + LABA (długodziałające leki rozszerzające oskrzela)
Leczenie alternatywne: GKS inhalacyjne w małej dawce + teofilina albo GKS inhalacyjne w małej dawce + leki antyleukotrienowe.Jeżeli to konieczne: GKS inhalacyjne w średniej dawce + teofilina Albo GKS inhalacyjne w małej dawce + leki antyleukotrienowe.

Astma przewlekła ciężka Preferowane leczenie: GKS inhalacyjne w dużej dawce i LABA oraz jeżeli to konieczne - GKS doustne 2mg/kg/dobę, niewięcej niż 60 mg/dobę
Koniecznie powtarzać próby redukcji dawek GKS systemowych
Leczenie alternatywne: GKS inhalacyjne w dużej dawce i teofilina o przedłużonym działaniu w dawce zapewniającej jej stężenie w surowicy 5-12 mcg/ml. Jeżeli jest to konieczne: GKS inhalacyjne w średniej dawce+ teofilina alb GKS inhalacyjne w średniej + leki antyleukotrienowe


Współpraca chorej i lekarza

Współpraca chorego na astmę i lekarza jest warunkiem uzyskania optymalnego indeksu terapeutycznego. Zasada ta odnosi się szczególnie do kobiet w ciąży chorych na astmę. Powinny one:
  • umieć prawidłowo inhalować leki i dokonywać pomiaru PEF,
  • dokładnie wiedzieć, które leki stosować według sztywnego schematu, a które "na żądanie",
  • wiedzieć, jak postępować w sytuacji, gdy wartość PEF zmieni się i(lub) objawy astmy ulegną zaostrzeniu.
Wartości PEF u kobiet wynoszą 360-550 l/min i nie ulegają fizjologicznym zmianom w czasie ciąży.

Poród

Astma kontrolowana nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego, kobieta może rodzić drogami natury. Zalecane jest natomiast wówczas znieczulenie przewodowe porodu tzn. znieczulenie zewnątrzoponowe, gdzie wprowadza się cieniutki cewniczek w okolice kręgosłupa (po uprzednim znieczuleniu skóry) przez który podaje się okresowo lek blokujący włókna bólowe. Ból jest bowiem zupełnie niepotrzebnym stresem, niekorzystnym dla chorych na astmę. Rodząca czuje skurcze i może aktywnie przeć. Takie znieczulenie nie „przedostaje się” do dziecka. Czy w przypadku znieczulenia do porodu czy w razie cięcia cesarskiego należy poinformować anestezjologa o astmie i przyjmowanych lekach. Będzie on wówczas mógł dobrać właściwe leki znieczulające miejscowo lub ogólnie, które nie uwalniają histaminy i działają rozszerzająco na oskrzela lub/i hamują wydzielanie śluzu.

Na podst.
Medycyna Praktyczna 2001-2007 dr hab. n.med. Barbara Rogala
Eskulap Świętokrzyski 2006 nr 4
National Austarlian Astma Council
„Respiratory disease” Lauren A Plante z książki Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines pod redakcją V. Berghella (Informa Healthcare, 2007)- konsultacja dr n. med. Małgorzata Bińkowska, ginekolog-położnik