Choroby

Artykuły

Kamienie milowe w leczeniu schizofrenii


Kamienie milowe w leczeniu schizofrenii

Do wczesnych lat 50-tych XX wieku, leczenie schizofrenii opierało się na izolowaniu chorych z ostrymi objawami psychozy w szpitalach psychiatrycznych, gdzie chory zostawał przeważnie do końca swoich dni. Leczony bywał metodami: generowania gorączki, lodowatymi prysznicami, lekami hormonalnymi, wstrząsami insulinowymi, operacjami neurochirurgicznymi, elektrowstrząsami (metoda stosowana skutecznie i dzisiaj, ale po uśpieniu pacjenta). Wprowadzenie w latach 50-tych XX wieku pierwszych leków zwalczających urojenia i halucynacje, doprowadziło do zupełnej zmiany w podejściu do chorego psychotycznego. Leki antypsychotyczne (neuroleptyki) nie leczą schizofrenii, ich zadaniem jest zminimalizowanie objawów choroby i umożliwienie pacjentowi udziału w psychoterapii, leczeniu w ośrodkach otwartych, rehabilitacji środowiskowej i powrotu do swojego życia sprzed psychozy.


Leki pierwszej generacji (typowe neuroleptyki)

Pierwszym lekiem zastosowanym do leczenia psychozy była wynaleziona w 1952 roku chloropromazyna, do której wkrótce dołączył haloperidol, perfenazyna, thiorydazyna, tiotyksen, flufenazyna i in. Leki te określane są nazwą leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji (LPPI) lub typowe neuroleptyki. Ich działanie polega na blokowaniu receptorów dopaminowych. Typowe neuroleptyki charakteryzuje wysoka skuteczność w zwalczaniu objawów pozytywnych schizofrenii (halucynacji, urojeń, zaburzeń zachowania), ale niewielka i krótkotrwała w zwalczaniu objawów negatywnych ( zaburzeń pamięci, upośledzenia funkcji poznawczych, zaburzeń nastroju i napędu).

Leki te zrewolucjonizowały psychiatrię. Jak pisał Prof. Antoni Kępiński w swojej książce „Schizofrenia”: „Neurolpetyki zmieniły atmosferę w psychiatrii. Można by nawet powiedzieć, że pośrednio zadziałały one na personel leczący. Świadomość bowiem, że dysponuje się lekami, które mogą uspokoić najbardziej podnieconego pacjenta i które mogą poprawić nastrój w ciężkich depresjach, złagodzić najbardziej dramatyczne objawy – halucynacje, urojenia, lęki i agresję, sprawiła, że personel leczący przestał bać się chorych. (..)Chorym zostawia się coraz więcej swobody i zamiast hamować zachęca się ich do spontanicznej aktywności. (..) zniknęły różnego rodzaju urządzenia , służące do ograniczania swobody ruchowej chorego, w rodzaju łóżek siatkowych, kaftanów bezpieczeństwa, krat w oknach, drzwi bez klamek.”

Niestety leki I generacji wiążą się z wstępowaniem objawów niepożądanych nasilających się w miarę upływu czasu, w postaci:

  • akatyzji - niepokoju ruchowego
  • objawów pozapiramidowych (pseudoparkinsonowskich) - drżenia, sztywność mięśni, zubożenie mimiki, spowolnienie i zubożenie ruchów
  • dystonii - bolesne kurcze mięśni, przyjmowanie przymusowych niewygodnych pozycji ciała (głownie głowy i karku, mięsni okoruchowych)
  • późnych dyskinez – mimowolne, pozbawione celu i powtarzające się ruchy twarzy, kończyn, tułowia

Mimo niekwestionowanej skuteczności tych leków, ich objawy niepożądane w postaci zaburzeń ruchowych mogą obniżać sprawność fizyczną chorego i utrudniać powrót do samodzielnego funkcjonowania.

W latach 1977-88 FDA nie zarejestrowała nowych leków w leczeniu schizofrenii.


Leki drugiej generacji (atypowe neurolpetyki)

W 1989 roku wprowadzono w Europie klozapinę, która była pierwszym lekiem, który działał nie tylko na objawy pozytywne psychozy, ale i na objawy negatywne, a przy tym nie wywoływał tak nasilonych objawów pozapiramidowych i dyskinez. Klozapina byłaby w zasadzie idealnym lekiem przeciwpsychotycznym, gdyby nie śmiertelne w skutkach ryzyko spadku odporności (agranulocytozy). Choć obarczona ryzykiem wystąpienia tak poważnych powikłań, klozapina nadal jest stosowana w niektórych krajach jako lek ostatniego wyboru w trudnych do leczenia psychozach.

Klozapina dała początek nowej generacji leków przeciwpsychotycznych, które starają się mieć jej zalety, a nie mieć wad. Ideału nie udało się osiągnąć, jednak powstałe po klozapinie leki przeciwpsychotyczne II generacji, zwane także atypowymi neuroleptykami, mają wysoką skuteczność i nie dają objawów niepożądanych leków I generacji. Poprawiły znacząco jakość życia chorych i zmieniły wizerunek chorego na schizofrenię w społeczeństwie.

Do leków drugiej generacji należą obecnie stosowane preparaty risperidonu, olanzapiny, kwetiapiny, ziprazidonu, aripiprazolu. Wiadomo jednak, że leki II generacji nie są pozbawione wad, zwiększają z kolei ryzyko:

  • nadwagi i otyłości
  • cukrzycy
  • hiperlipidemii

W perspektywie wieloletniego stosowania, bez przeciwdziałania tym efektom, mogą prowadzić do rozwoju zespołu metabolicznego i przedwczesnej śmierci z powodu choroby wieńcowej, zatorowości, niewydolności krążenia, powikłań narządowych cukrzycy.

Obecnie są poszukiwane kolejne leki pozbawione niekorzystnych działań niepożądanych na metabolizm chorego. W fazie badań klinicznych znajduje się iloperidon, bifeprunox, blonanserin, ocaperidon, lurazydon i inne. są to leki, które łączą działania na kilka receptorów, np. 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C, D1, D2, D3, D4, M1, M2 i H1 . Nie wgłębiając się w szczegóły, są to leki z grupy „me-too –ang. „ja też”, czyli ulepszone wersje obydwu powyższych grup leków.


Leki trzeciej generacji

Na razie nie istnieją. Aby dokonał się kolejny przełom w leczeniu schizofrenii, potrzebne byłoby udowodnienie nieznanego dotąd mechanizmu wywołującego chorobę lub nowych neurotransmiterów zaangażowanych w procesy psychotyczne.

Być może w stosunku do niektórych przypadków schizofrenii związanej z uszkodzeniem genetycznym, leczeniem III generacji byłaby terapia genowa

Na podst. New Antipsychotic Agents , I. Glick et al. Primary Psychiatry. 2008;15(12):41