Choroby

Artykuły

Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów


Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Z leków podstawowych stosowanych w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów pierwszym i najważniejszym lekiem jest obecnie metotreksat. Po wielu latach doświadczeń wiemy na pewno, że zarówno metotreksat, jak i drugi lek - sulfalazyna - są równie skuteczne, ale metotreksat powoduje mniej objawów ubocznych.

Niestety, metotreksat do dzisiaj część lekarzy nazywa lekiem przeciwnowotwo- rowym, mimo iż od ponad 30 lat jest powszechnie stosowany w leczeniu zapaleń stawów i wielu innych chorobach reumatycznych. Na dodatek stosujemy go w inny sposób i w wielokrotnie mniejszych dawkach, niż był stosowany w onkologii, gdzie obecnie lekarze rzadko z niego korzystają. Obecnie mamy dużo leków, które były w przeszłości stosowane w inny sposób, w wielu różnych chorobach i w odmiennych dawkach. Nazwa ,,lek przeciwnowotworowy’’ tylko straszy chorych i może sugerować jakoby leczenie metotreksatem było czymś podobnym do chemioterapii stosowanej w leczeniu nowotworów. Podkreślam jeszcze raz, nie jest to żadna ,,chemia’’ ani ,,leczenie przeciwnowotworowe’’- metotreksat częściowo hamuje aktywność układu immunologicznego.

Skuteczność działania Metotreksat zaczyna działać po ponad 2 miesiącach stosowania, a pełny efekt osiągamy po 3 miesiącach. Jeśli stosowany jest we właściwej dawce 15-20 mg/tydz. Natomiast gdy przyjmujemy lek w za małej dawce, nawet przez dłuższy czas, nie spodziewajmy się, że kiedykolwiek zacznie działać. Po powrocie do Polski z Wielkiej Brytanii miałem wielu pacjentów przyjmujących metotreksat w dawkach 5mg lub 7,5mg na tydzień. Oczywiście ci chorzy nie mieli remisji i stale cierpieli przyjmując poza tak małymi dawkami metotreksatu również dużo leków przeciwbólowych i tzw. niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz sterydy. Po zwiększeniu dawki Metotreksatu do 15 – 20 mg na tydzień większość z nich osiągnęła remisję.

Działania niepożądane Po kilkudziesięciu latach badań i obserwacji setek tysięcy chorych przyjmujących regularnie przez lata metotreksat na całym świecie wiemy, że jest on stosunkowo bezpiecznym lekiem. Może być przyjmowany przez większość chorych przez lata nie powodując żadnych objawów ubocznych. Stosujemy go zarówno w leczeniu dzieci, osób dorosłych jak i bardzo wiekowych pacjentów.

Generalnie metotreksat powoduje mało objawów ubocznych. Zazwyczaj na początku leczenia u niektórych chorych pojawiają się po nim nudności. Najczęściej ustępują one po kilku tygodniach samoistnie lub po zwiększeniu dawki kwasu foliowego (zwiększamy dawkę kwasu foliowego do max. 6 tabletek na tydzień; chory powinien przyjmować 5 mg kwasu foliowego codziennie oprócz dnia kiedy zażywa metotreksat) . Utrzymywanie się dolegliwości żołądkowo-jelitowych wymaga zmiany preparatu doustnego na iniekcje podskórne, a jeśli i wówczas objawy nie ustępują, co zdarza się rzadko, zamieniamy metotreksat na sulfasalazynę. Najczęstsze objawy uboczne to zmiany we krwi. Zazwyczaj jest to obniżenie poziomu leukocytów lub limfocytów co sprzyja występowaniu infekcji. Czasem częstsze infekcje pojawiają się przy prawidłowych wynikach krwi, podobnie jak po innych lekach stosowanych w reumatologii. W takich sytuacjach musimy zmniejszyć dawkę leku lub zamienić go na inny. Część chorych w trakcie leczenia metotreksatem ma podwyższone transaminazy (enzymy wątrobowe). Jeżeli to podwyższenie nie jest zbyt duże pozostajemy na tym leku. W sytuacji gdy poziom jednego lub obu enzymów (ALAT i ASPAT) przekracza dwukrotnie górną granicę normy musimy lek odstawić i sprawdzić poziom tych enzymów ponownie po tygodniu. Gdy ich wartości szybko powrócą do normy można ponownie kontynuować leczenie metotreksatem w niższej dawce. Jeżeli wyniki transaminaz nie powracają do normy przez kilka tygodni to musimy zmienić lek leczący. Często podwyższone wartości transaminaz zależą od innych przyczyn, jak przyjmowanie dużej ilości niesterydowych leków przeciwzapalnych, picie alkoholu, czy dużych ilości kawy, przyjmowanie innych leków lub współistniejące choroby wątroby. Niestety o wszelkie zaburzenia oskarża się metotreksat. Dla części pacjentów największą niedogodnością w przyjmowaniu metotreksatu jest konieczność ograniczenia picia alkoholu. To właśnie ta grupa pacjentów najbardziej jest niezadowolona z leczenia tym lekiem i najczęściej ma dużo gorsze wyniki badań wątroby.

Właściwe dawkowanie w RZS Metotreksat, aby był skuteczny powinien być podawany w dawkach pomiędzy 15 a 25 mg jeden raz w tygodniu. Obecnie zaczynamy leczenie zazwyczaj od dawki 10 mg jeden raz na tydzień, a po 2 tygodniach zwiększamy dawkę leku do 15 mg. Natomiast przy dużym nasileniu zapalenia stawów od początku dajemy 15mg leku i po następnych dwóch tygodniach możemy zwiększyć dawkę do 20 mg. W RZS nie stosujemy dawek większych niż 25mg. Wyjątek stanowi łuszczycowe zapalenie stawów gdzie czasem podajemy do 30mg ale tylko przy nasilonych zmianach skórnych. Lek zawsze przyjmujemy tylko jeden dzień w tygodniu. Przy kłopotach z połykaniem tabletek czy też przy obawie, że wystąpią problemy z żołądkiem można podzielić tabletki na 2 – 3 dawki w ciągu dnia. Oczywiście jest też możliwość po ustaleniu dawki skutecznej leku przyjmowanie go w tabletkach po 10mg. W sytuacji gdy lek zapewnia remisję choroby można przez dłuższy okres czasu stosować 2 tabletki po 10mg. Nie jest to dobre rozwiązanie na początku choroby gdy musimy dopasowywać dawkę leku do organizmu.

W sytuacji, gdy chory ma bardzo dobrą reakcję na leczenie metotreksatem, ale nadal pozostaje mała aktywność choroby i nie możemy osiągnąć remisji to zamieniamy tabletki na iniekcje podskórne. Także jeden raz na tydzień. Podobnie postępujemy, gdy po dłuższym okresie leczenia nieznacznie wzrasta aktywność choroby. Zwiększamy wtedy dawkę metotreksatu lub zamieniamy tabletki na iniekcje podskórne.

Dopiero, gdy metotreksat jest nieskuteczny lub powoduje wystąpienie objawów ubocznych stosujemy jako drugi najskuteczniejszy lek z grupy DMARD’s (leków leczących zapalenie stawów) - sulfasalazynę.

Badania okresowe Jedyna niedogodność związana z metotreksatem dotyczy konieczności wykonywania regularnych badań krwi (morfologia z rozmazem i enzymy wątrobowe), regularnie jeden raz na miesiąc w pierwszym roku leczenia, a potem co dwa miesiące.

Wycofywanie się z leku w remisji choroby W zapaleniach stawów gdy przez 2 lata pacjent jest w remisji możemy spróbować powoli zmniejszać dawkę metotreksatu i przy braku nawrotu choroby zaprzestać leczenia. Dawki leku w takich sytuacjach zmniejszamy o 2,5mg co kilka tygodni.

Podsumowanie Niestety brak jest obiektywnych informacji na temat metotreksatu zarówno w internecie jak i drukowanych publikacji przeznaczonych dla chorych z chorobami reumatycznymi. W Wielkiej Brytanii są specjalne broszury dla chorych na temat leków pisane przez lekarzy specjalistów z reumatologii, które wyjaśniają sposób i cel leczenia oraz dawkowanie w danej chorobie przystępniej niż ulotki z opakowania leku (które mówią o zastosowaniach leku w różnych dawkach w różnych chorobach i zamiast cokolwiek wyjaśnić, powodują tylko dodatkowy stres u chorego).

Oczywiście nie ma leku, który by odpowiadał wszystkim chorym. Niemniej metotreksat jest uznawany przez reumatologów na całym świecie jako pierwszy lek do stosowania w reumatoidalnym jak i łuszczycowym zapaleniu stawów.

Opracował: Dr Jarosław Niebrzydowski. Specjalista reumatolog, autorem poradnika dla chorych, pt. ,,Jak leczyć reumatoidalne zapalenie stawów’’ do kupienia w księgarni TacyJakJa.pl