Choroby

Artykuły

Rozpoznanie depresji u osób chorych na padaczkę


Rozpoznanie depresji  u osób chorych na padaczkę

Rozpoznanie depresji (epizodu depresyjnego według ICD-10 [27], lub wielkiej depresji - major depression według DSM-IV opiera się na współwystępowaniu typowych (osiowych) objawów: obniżenia nastroju, obniżenia napędu psychoruchowego, myślach lub tendencjach samobójczych, lęku oraz objawach zaliczanych do upośledzenia rytmów biologicznych tj.: bezsenności, zaburzeń łaknienia, zaburzeń cyklu miesiączkowego u kobiet. W stanach, kiedy objawy depresji nie są typowe i dotyczą głównie skarg somatycznych (maski depresji), rozpoznanie jest trudniejsze. Do najczęstszych skarg zgłaszanych przez pacjentów z depresją należą zaburzenia snu, cyklu miesiączkowego, nieswoiste dolegliwości bólowe, brzuszne, krążeniowe, skórne i wiele innych.
Pomocne w rozpoznaniu depresji są skale diagnostyczne, którymi posługujemy się do oceny istnienia i nasilenia objawów depresji oraz także do oceny skuteczności leczenia. Do najczęściej stosowanych skal należą Skala Depresji Hamiltona (HAMD), Skala Depresji Montgomery - Åsberg (MADRS) oraz Skala Depresji Becka.

Czynniki ryzyka wystąpienia depresji u chorych z padaczką.

Dotychczas nie stwierdzono związku między zmianami nastroju a płcią oraz wiekiem, choć w niektórych badaniach podkreśla się fakt, że na depresję częściej cierpią starsi pacjenci w porównaniu z populacją ogólną. Występowanie depresji w rodzinie wydaje się również nie mieć znaczenia. Nie obserwowano znaczącego związku między objawami depresyjnymi a długością trwania padaczki, choć niektóre doniesienia mówią, że im wcześniejszy wiek zachorowania na padaczkę tym częściej u pacjentów może pojawić się depresja. Wydaje się, że największe znaczenie dla wystąpienia depresji u pacjentów z padaczką mają same napady padaczkowe, tj. ich rodzaj i częstość. Na zaburzenia nastroju znacząco częściej cierpią pacjenci z padaczką z napadami częściowymi niż pierwotnie uogólnionymi. Napady częściowe złożone oraz nieobecność napadów wtórnie uogólnionych toniczno-klonicznych wydaje się być głównym czynnikiem ryzyka. Napady wtórnie uogólnione toniczno-kloniczne powodują wydzielanie endorfin, hormonów podnoszących nastrój, a szerzenie się wyładowań oddala efekt, jaki wywołują ogniskowe wyładowania w płacie skroniowym. Wiele prac wskazuje na ścisły związek między padaczką płata skroniowego a wystąpieniem depresji. Podkreśla się znaczenie obecności ogniska padaczkowego w dominującej półkuli mózgu, częściej jest to półkula lewa. Szczególne, zatem znaczenie wydaje się mieć padaczka płata skroniowego z ogniskiem w lewej półkuli mózgu.

Podkreślany jest także wyraźny związek między częstością napadów padaczkowych a zaburzeniami nastroju. Pacjenci z dużą liczbą napadów padaczkowych częściej zapadają na depresję niż chorzy z rzadszymi napadami oraz osoby bez napadów. Pacjenci z ciężkimi napadami (wtórnie uogólnionymi toniczno-klonicznymi oraz częściowymi złożonymi z długim okresem pomrocznym) częściej chorują na depresję niż pacjenci z napadami lżejszymi. U pacjentów, którzy przebyli co najmniej jeden stan padaczkowy lub epizod napadów gromadnych częściej stwierdza się kliniczne obniżenie nastroju niż u pacjentów z lżejszym przebiegiem padaczki. Ciężki przebieg padaczki z częstymi hospitalizacjami świadczącymi o lekooporności jest czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji u chorujących na padaczkę pacjentów.

W przypadku występowania zaburzeń nastroju, w tomografii komputerowej oraz obrazach magnetycznego rezonansu jądrowego najczęściej stwierdza się zwiększenie rozmiarów lewego ciała migdałowatego. Nie jest jasne, czy powiększenie ciała migdałowatego prowadzi do większej skłonności do depresji, czy też zwiększa ono swoją objętość w wyniku nadmiernego przetwarzania negatywnych informacji emocjonalnych w depresji. U pacjentów z depresją niechorujących na padaczkę opisywano podobnie zwiększenie objętości jednego (częściej lewego) ciała migdałowatego w chorobie afektywnej dwubiegunowej oraz zwiększenie przepływu krwi w tej strukturze. Dotychczas nie został jednak poznany mechanizm prowadzący do zwiększenia objętości struktur mózgu związanych ze zmianami stanów emocjonalnych.

Wystąpienie depresji u pacjentów z padaczką może być wynikiem zaistnienia jednego z powyższych czynników lub współistnienia wielu zaburzeń, w tym opisanych powyżej, bądź czynników do tej pory nieznanych, a odpowiedzialnych za wystąpienie depresji.

Biorąc pod uwagę czynniki niezwiązane z samą padaczką podkreśla się wyraźny związek między stosowaniem wielu leków przeciwpadaczkowych (politerapią) a występowaniem depresji. Podkreśla się, że w wyniku redukcji politerapii do monoterapii wyraźnie obserwuje się poprawę nastroju u pacjentów z padaczką. Średni badany poziom leków przeciwpadaczkowych był także znacząco wyższy w grupie osób z padaczką i depresją niż wśród pacjentów z padaczką i bez zaburzeń nastroju. Wyraźne obniżenie nastroju u pacjentów z padaczką wywołuje przewlekłe stosowanie luminalu, primidonu, fenytoiny, wigabatryny, tiagabiny i topiramatu. Wiadomo, że przewlekłe stosowanie benzodiazepin (klonazepamu) powoduje napadowe uczucie lęku i spadek nastroju u pacjentów z padaczką. Opisywano również obniżenie nastroju u pacjentów przyjmujących tiagabinę oraz u pacjentów przyjmujących wigabatrynę. Oba leki mają specyficzny wpływ na GABA, zwiększając jego stężenie w oun. Układ gabaergiczny jest głównym układem hamującym w oun, a neurony gabaergiczne hamują nie tylko układy pobudzające, ale także hamujące, zatem nadmierne pobudzanie neuronów hamujących gabaergicznych może prowadzić do nadmiernego pobudzania, co w niektórych układach (wpływ na ciało migdałowate) może utrwalać informacje np. o lęku, a klinicznie może manifestować się jako ciągłe poczucie zagrożenia, obniżające w efekcie klinicznie nastrój. Psychospołeczny aspekt występowania zaburzeń nastroju, podobny w mechanizmie do podatności innych pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, nie budzi wątpliwości. Ważnym czynnikiem prowokującym wystąpienie zaburzeń nastroju są reakcje samego chorego związane z akceptacją choroby i jej negatywnych następstw. Głównie znaczenie ma akceptacja upośledzenia zdrowia i faktu przewlekłej choroby (przyjmowania leków, ograniczeń) oraz zaburzenia psychodynamiczne związane z chorobą (zaburzone relacje rodzinne - nadopiekuńczość rodziny w stosunku do chorej osoby lub zmiana dominacji w rodzinie związana z chorobą). Istotna jest także osobnicza wrażliwość pacjenta na stres oraz poziom kultury osobistej i wykształcenie chorego.

Czynne wprowadzenie ograniczeń życia codziennego, takich jak zakaz kierowania pojazdem, pracy nocnej, uprawiania niektórych rodzajów sportu wyraźnie prowadzi do wystąpienia zaburzeń nastroju. Czynnikami związanymi z terapią przeciwpadaczkową są: niepowodzenie w terapii i propozycja leczenia chirurgicznego. Szczególnie zaburzenia nastroju mogą ujawnić się u pacjentów w wieku dojrzewania oraz w okresie klimakterium. Na wystąpienie zaburzeń nastroju wyraźnie wpływają także relacje w pracy, głównie strach współpracowników przed napadem i strach samego chorego przed wystąpieniem napadu w miejscu pracy i obecnością świadków. Ważnym czynnikiem predysponującym do wystąpienia depresji jest brak aktywności zawodowej u pacjentów chorujących na padaczkę.

Ałbena Grabowska – Grzyb
Pracownia Patofizjologii i Elektroencefalografii
Szpital im. „Dzieci Warszawy” z siedzibą w Dziekanowie Leśnym