Choroby

Artykuły

Znieczulenie do operacji osoby chorej na astmę


Znieczulenie do operacji osoby chorej na astmę

Pacjenci chorzy na astmę mogą być poddawani zarówno znieczuleniu ogólnemu („narkozie”) , jak i przewodowemu ( regionalnemu - czyli blokadom nerwów i splotów, oraz centralnemu – czyli znieczuleniu podpajęczynówkowemu i zewnątrzoponowemu - popularnie zwanym „dolędźwiowym”), które jest u chorych z astmą szczególnie polecane.

Pacjenci ze źle kontrolowaną astmą często wymagają odroczenia terminu planowej (czyli nie nagłej) operacji, tak aby z pomocą specjalisty alergologa-pulmonologa uzyskać lepszą kontrolę astmy i wskaźniki wydolności oddechowej. Również aktualna infekcja wirusowa dyskwalifikuje osobę z astmą z planowej operacji i znieczulenia, ponieważ zwiększa ryzyko poważnych zaburzeń oddechowych w wyniku zaostrzenia astmy.
Większość pacjentów z dobrze kontrolowaną astmą dobrze znosi operację i znieczulenie. Liczba powikłań w postaci skurczu oskrzeli jest niższa niż 2%; wskaźniki te są wyższe w przypadku dzieci z astmą, których układ oddechowy – nawet u zdrowych – jest bardziej wrażliwy na czynniki drażniące i ma wyższą gotowość do skurczu niż w przypadku dorosłych.

Wielu chorych z dobrze kontrolowaną astmą bierze leki okresowo i bagatelizuje niewielkie objawy, w związku z czym nie uważa za stosowane poinformować o tym anestezjologa podczas rozmowy przedoperacyjnej. Pamiętaj poinformować lekarza o astmie, nawet jeśli nie bierzesz aktualnie leków! W przeddzień operacji anestezjolog odwiedza zwykle pacjenta na oddziale i zadaje pytania na temat zdrowia. Prawdopodobnie będzie pytał cię między innymi:

  • Jaka jest twoja tolerancja wysiłku ( czy łapiesz zadyszkę wchodząc po schodach czy spacerując po płaskim a może tylko ubierając buty )
  • Jak często budzisz się z nocną dusznością?
  • Jak często stosujesz interwencyjnie leki szybko rozszerzające oskrzela?
  • Na jakie leki jesteś uczulony/a? czy występuje u ciebie astma aspirynowa?
  • Jaki masz PEF (szczytowy przepływ wydechowy) ?
  • Czy ostatnio chorowałeś/łaś na wirusowe infekcje ? (Infekcja dróg oddechowych w okresie ostatnich 2-3 tygodni zwiększa ryzyko powikłań)
Jeśli pacjentem jest małe dziecko chore na astmę, rodzic musi udzielić szczegółowych informacji dotyczących stopnia kontroli astmy u dziecka:
  • Czy dziecko budzi się w nocy z dusznością?
  • Czy astma ogranicza zabawy i aktywność dziecka ? Czy dziecko przerywa bieganie i zabawę i często odpoczywa?
  • Jak często dziecko przyjmuje dodatkowo (interwencyjnie) leki rozszerzające oskrzela ? raz w tygodniu ? dwa ? więcej?
  • Na jakie leki jest uczulone?
  • Jakie leki przyjmuje i w jakich dawkach ?
  • Czy ostatnio chorowało ? Jak często występują zaostrzenia astmy związane z infekcją ? Raz w roku czy więcej?
Artykuł opublikowany we wrześniu 2010 w prestiżowym medycznym piśmie Lancet wyraźnie podkreśla konieczność identyfikacji dzieci z problemami oddechowymi (zwłaszcza astmą) przed zabiegiem operacyjnym i wskazuje, że liczba powikłań jest mniejsza jeśli mały pacjent i zespół anestezjologiczny może być odpowiednio do zabiegu i znieczulenia przygotowany.

Osoba z astmą powinna do dnia operacji przyjmować swoje leki; czasami anestezjolog zwiększa dawkę sterydów lub podaje je dożylnie bezpośrednio przed operacją; czasami też zamienia leki w inhalatorze na te same leki podawane drogą nebulizacji. U pacjentów z zalegającą wydzieliną konieczna bywa czasami przed operacją fizykoterapia (oklepywanie, ćwiczenia oddechowe).

Znieczulenie przewodowe (bez „narkozy”) jest zawsze korzystniejsze dla osoby z chorobami układu oddechowego – blokada nerwów środkami miejscowo znieczulającymi znosi czucie bólu, a chirurgowi daje potrzebne zwiotczenie mięśni; jednocześnie pacjent jest przytomny i oddycha samodzielnie, bez ingerencji leków i maszyn. Anestezjolog zawsze będzie starał się wybrać znieczulenie przewodowe dla pacjenta z astmą (jeśli zakres operacji na to pozwala) ; nawet jeśli masz obawy przed „byciem przytomnym w czasie operacji” – wysłuchaj lekarza jakie są zalety tego znieczulenia. W czasie pobytu na sali operacyjnej, aby zmniejszyć stres pacjenta anestezjolog może podać leki uspokajające. Komponenta psychiczna jest bowiem w astmie bardzo silna i stres może wywołać napad duszności.
Dla kobiet chorych na astmę zaleca się w czasie porodu zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego („dolędźwiowego”). Jest to jedno ze wskazań medycznych do wykonania tego znieczulenia ( w Polsce pacjentka nie musi za nie płacić, jeśli ma zaświadczenie o chorobie od lekarza prowadzącego astmę).
Ciężka niekontrolowana astma jest wskazaniem do ukończenia porodu drogą cięcia cesarskiego ze znieczuleniem „dolędźwiowym”.

Do niektórych operacji znieczulenie przewodowe nie jest wystarczające, a u małych dzieci ze względów psychologicznych nie może być jedynym znieczuleniem. Wówczas znieczuleniem z wyboru jest znieczulenie ogólne czyli tzw. ”narkoza”. Anestezjolog musi się liczyć z tym, że zarówno stres operacyjny, sztuczna wentylacja płuc w czasie znieczulenia, leki wydzielające histaminę czy za płytki poziom znieczulenia mogą doprowadzić do komplikacji u chorego z astmą: skurczu oskrzeli, nadmiernego wydzielania śluzu, niedodmy niektórych okolic płuc, kurczu krtani przy wybudzaniu, a w konsekwencji niedotlenienia pacjenta.
Na szczęście współczesna anestezjologia ma do dyspozycji szereg leków dożylnych i wziewnych, spośród których anestezjolog może wybrać te, które nie powodują wydzielania histaminy, a nawet rozszerzają i osuszają oskrzela, natomiast unikać tych, które mogłyby spowodować skurcz oskrzeli. W tym celu jednak musi wiedzieć o astmie pacjenta.

W przypadku małego dziecka (zwłaszcza dziecka z astmą) podanie pierwszych leków usypiających (czy to dożylnie czy przez maskę) , powinno odbywać się – jeśli warunki na to pozwalają - na sali (przed)operacyjnej w obecności rodzica. W momencie kiedy dziecko zaczyna usypiać – rodzic opuszcza salę.

Okres pooperacyjny po większej operacji to u pacjenta z astmą konieczność szybkiego „uruchomienia” czyli powrotu do ruchu, dobrego odkrztuszania i oddychania. Warunkiem tego jest wyeliminowanie bólu po operacji. Wiele leków przeciwbólowych jest przeciwwskazanych w astmie (np. morfina, niektóre niesterydowe leki przeciwzapalne). Jeśli anestezjolog wie o astmie pacjenta, może zawczasu odpowiednio zmodyfikować zlecenia pooperacyjne.

Na podst. Oxford Handbook of Anaesthesia, 2009 “Preanesthesia Assessment Identifies Children at Risk for Respiratory Complications Before Surgery” Lancet 2010;376:745-746, 773-783