Witaj
Ta ankieta zajmie Ci najwyżej kilka minut.

1. Płeć:




2. Prosimy podać swój wiek:







3. Miejsce zamieszkania:








4. Wykształcenie:






5. Jaką ma Pan/Pani postawioną przez lekarza psychiatrę diagnozę?





6. Jakiej płci jest Pana/Pani lekarz, prowadzący leczenie depresji / ChAD?







7. W jakim wieku (mniej więcej) jest Pana/Pani lekarz prowadzący?








8. Jaka jest wielkość miejscowości, w której odbywa Pan/Pani wizyty lekarskie związane ze swoimi problemami psychicznymi?







9. Proszę powiedzieć od ilu lat ma Pan/Pani rozpoznaną depresję / ChAD?






10. Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie leki na depresję / ChAD?:




11. Jak jest pan leczony na depresję / ChAD?





12. Czy posiada Pani/Pan stałego partnera seksualnego?




13. Prosimy o odpowiedź jak często podczas wizyt lekarskich poruszane są tematy dotyczące Pani/Pana funkcjonowania w sferze seksualnej.

nigdy rzadko czasami często bardzo często zawsze


14. Jak często podczas wizyt lekarskich lekarz prowadzący sam podejmował z Panią/Panem rozmowę dotyczącą sfery Pani/Pana funkcjonowania seksualnego.

nigdy rzadko czasami często bardzo często zawsze


15. Jak często Pani/Pan sama/sam podjęła/podjął rozmowę na ten temat ze swoim lekarzem?

nigdy rzadko czasami często bardzo często zawsze


16. Co dla Pani/Pana stanowi przeszkodę, barierę w rozpoczęciu rozmowy ze swoim lekarzem na temat Pani/Pana funkcjonowania seksualnego/problemów seksualnych.


  zdecydowanie nie raczej nie trudno powiedzieć raczej tak zdecydowanie tak
ograniczony czas trwania wizyty lekarskiej (brak czasu)
własne poczucie wstydu
unikanie tego tematu przez lekarza prowadzącego
kwestie dotyczące mojego życia seksualnego nie należą do kompetencji lekarza prowadzącego
uważam, że informacja o jakości mojego życia seksualnego nie jest dla lekarza prowadzącego istotną informacją


17. Czy uważa Pani/Pan, że temat funkcjonowania seksualnego/problemów seksualnych pacjentów powinien być poruszany przez lekarza podczas wizyt lekarskich.

zdecydowanie nie raczej nie trudno powiedzieć raczej tak zdecydowanie tak


18. Prosimy o odpowiedź jak często ma Pani/Pan problemy w sferze funkcjonowania seksualnego?

nigdy rzadko czasami często bardzo często zawsze


19. Czy uważa Pani/Pan, że depresja lub ChAD stanowi powód Pani/Pana problemów seksualnych?

zdecydowanie nie raczej nie trudno powiedzieć raczej tak zdecydowanie tak


20. Czy uważa Pani/Pan, że leki stosowane w terapii depresji / ChAD są powodem Pani/Pana problemów seksualnych?

zdecydowanie nie raczej nie trudno powiedzieć raczej tak zdecydowanie tak


21. Czy w ciągu ostatniego roku zaobserwował Pan/Pani u siebie następujące problemy związane z jakością życia seksualnego? Można wybrać kilka odpowiedzi:









22. Czy chciałby Pan/Pani, aby temat życia seksualnego pojawiał się na wizycie lekarskiej: