Choroby

Artykuły

Co się należy choremu na SM w ramach programu lekowego?


Co się należy choremu na SM  w ramach programu lekowego?

TacyJakJa.pl (TJJ): Na forum TacyJakJa.pl w dziale „Stwardnienie Rozsiane” zostało zadane Pani następujące pytanie:

„Pani Doktor, byłam 2 lata w programie leczenia interferonem. Żeby zakwalifikować się do przedłużenia, muszę mieć zrobiony rezonans, a terminy są takie, że wyniknie z tego prawie 2 miesiące przerwy w interferonoterapii. (..)? Czy powinnam pomyśleć o zrobieniu rezonansu prywatnie?” Planta

Odpowiedziała Pani wówczas:

„Nie powinna Pani wykonywać badania prywatnie! Badania rezonansu magnetycznego w ramach Programu Lekowego powinny być tak planowane, aby odbywały się w terminie umożliwiającym przeprowadzenie kwalifikacji do kolejnego roku leczenia. Szpital otrzymuje z NFZ dodatkowe środki finansowe na prowadzenie diagnostyki w ramach Programu, zatem i badania MR. A obowiązkiem placówki/lekarza, który prowadzi leczenie jest dopilnowanie/uzgodnienie odpowiedniego terminu. Być może pracownicy Pracowni Rezonansu Magnetycznego nie znają tych warunków. Proszę niezwłocznie wyjaśnić tę kwestię z osobami odpowiedzialnymi za prowadzenie Programu Lekowego w Szpitalu, który podjął się prowadzenia Pani leczenia! Powodzenia.”

Czy może Pani rozwinąć ten temat i powiedzieć, jakie jeszcze procedury są refundowane przez NFZ z programu lekowego?

Dr Lidia Darda-Ledzion (LDL) specjalista neurologii i rehabilitacji medycznej:

Najnowszym dokumentem opublikowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia(NFZ) dotyczącym określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) jest Zarządzenie nr 57/2014/DGL Prezesa NFZ z dnia 29 sierpnia 2014 r. wprowadzające zmiany do poprzednich Zarządzeń.

Do każdego Zarządzenia dołączane są załączniki, które opisują szereg zagadnień takich, jak:
1. Katalog świadczeń i zakresów – leczenie szpitalne – programy zdrowotne (lekowe).
2. Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych.
3.Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych.
4. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnych
5. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych).
6. Wykaz programów zdrowotnych (lekowych).
7. Zakres świadczenia gwarantowanego.
Szczegółowe opisy dotyczące opieki nad pacjentem zawarte są ponadto w wielu innych aktach prawnych, jak np. Ustawy: o działalności leczniczej, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, o zawodzie lekarza, o prawach pacjenta.

W tym kontekście przedstawię wnioski wynikające z analizy wymienionych powyżej dokumentów,

1. Jak często powinno być przeprowadzane badanie neurologiczne, jak często powinienem spotykać się z lekarzem?

W zależności od rodzaju umowy podpisanej przez NFZ z daną placówką medyczną, pacjent w związku z wykonaniem programu może być hospitalizowany lub przyjęty w trybie ambulatoryjnym („Katalog świadczeń i zakresów”). Każda z tych form jest w inny sposób punktowana przez płatnika (NFZ), co przekłada się na konkretną wartość finansową dla szpitala. Dla przykładu wizyta pacjenta w trybie ambulatoryjnym oszacowana jest na 2 pkt, co w praktyce wynosi 102 zł. Ale niedozwolone jest wykazanie do NFZ przeprowadzenia wizyty w sytuacji, gdy pacjent zgłasza się tylko po odbiór leku. Wtedy możemy odnotować jedynie fakt wydania leku.

Szczegółowe opisy dotyczące opieki nad pacjentem zawarte są w wielu aktach prawnych, jak np. Ustawa o działalności leczniczej, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Ustawa o zawodzie lekarza , Ustawa o prawach pacjenta. Do wielu obowiązków nałożonych na „realizatora świadczenia” należy przeprowadzenie badania pacjenta, wysunięcie wniosków oraz wydanie odpowiednich zaleceń.

Czyli:
Pacjent zgłaszający się do Szpitala w ramach hospitalizacji, powinien być zbadany przez lekarza każdorazowo. Wizyta nie może ograniczać się do założenia Historii Choroby i odebrania leku. Pacjent zgłaszający się w trybie ambulatoryjnym, w momencie zakwalifikowania do leczenia powinien otrzymać od lekarza prowadzącego informację o schemacie kolejnych wizyt i częstotliwości przeprowadzania badania neurologicznego, tj. co miesiąc, co 3 miesiące, czy raz w roku. Lekarz powinien też każdorazowo ocenić, czy nie ma przeciwwskazań do kontynuacji leczenia.

2. Jakie badania powinny być wykonywane i jak często

W „Katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych” znajdujemy informację, że diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego oceniona jest na 24pkt na rok leczenia. W przeliczeniu na wartość finansową wynosi to 1224,00 zł. W opisie „Zakresu świadczenia gwarantowanego” czytamy, że do badań niezbędnych do monitorowania leczenia należą: badania biochemiczne, w tym oceniające funkcję nerek, wątroby, TSH, badanie ogólne moczu, morfologia krwi z rozmazem i rezonans magnetyczny bez i po kontraście (MR).

Częstotliwość wykonywania badań jest ściśle określona:
- MR po każdych 12 miesiącach leczenia,
- badania biochemiczne, w tym oceniające funkcję nerek, wątroby, TSH, przez pierwsze 6 miesięcy leczenia co 3 miesiące, następnie co 6 miesięcy,
- morfologia i parametry wątrobowe-co 3 miesiące, ale u dzieci i młodzieży co miesiąc przez pierwsze 3 miesiące, następnie co 3 miesiące.

A tak na marginesie sformułowanie: „rezonans magnetyczny - po każdych 12 miesiącach leczenia” jest niefortunne. W polskich realiach nie ma możliwości przeprowadzenia badania obrazowego ściśle w 365 dniu leczenia, uzyskania jego opisu, następnie przeprowadzenia procedury kwalifikującej do kolejnego roku leczenia i ustalenia dalszego postępowania, Zatem badanie to powinno być wykonywane tuż przed upłynięciem roku leczenia tak, aby nie dopuścić do przerwy w kontynuacji terapii, a o ryzyku czego pisałam.

3. Czy mogę wybrać rodzaj leku?

W „Katalogu leków refundowanych” zamieszczone są preparaty: interferony beta 1a (Avonex, Rebif), interferony beta 1-b (Betaferon, Extavia), octan glatirameru: (Copaxone) oraz fingolimod (Gilenya), natalizumabum (Tysabri).
Interferony i octan glatirameru stosowane są jako leki tzw.”pierwszego rzutu”. Pacjent rzadko ma możliwość podjęcia decyzji o rodzaju preparatu. Najczęściej godzi się na to co ma zaproponowane. Sytuacja ta wynika z kilku powodów. Istotnym jest aspekt finansowy, tj. ściśle określona wartość kontraktu określonego przez NFZ, różne ceny leków oraz procedury przetargowe obowiązujące w Szpitalach Publicznych. Czyli Szpital ma ograniczoną możliwość postępowania wg. obowiązujących standardów terapeutycznych. W przypadku fingolimodu i natalizumabu podstawową rolę odgrywają wyniki określonych badań laboratoryjnych krwi, które wykonuje się w okresie kwalifikacji pacjenta do leczenia. Niewątpliwie jednak warto, aby w decyzji o podejmowanym leczeniu aktywną rolę grał również pacjent i był szczegółowo informowany o rodzaju leczenia jakie się mu proponuje.

Podsumowując: Procedury finansowane przez NFZ w ramach realizacji umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programu zdrowotnego dotyczącego stwardnienia rozsianego obejmują:
1. Opiekę medyczną.
2. Badania diagnostyczne.
3. Koszt leku.